Fragebogen zur Ermittlung der Betreuungssituation online

Bitte füllen sie den Fragebogen möglichst genau aus und schicken Ihn dann ab.

Datenschutz*

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1. Allgemeine Angaben der zu betreuenden Person

Lebt die zu betreuende Person alleine?

2. Allgemeine Angaben zur Kontaktperson

3. Wichtige Telefonnummern

Kontaktperson 1

Kontaktperson 2

Kontaktperson 3

4. Hausarzt

5. Pflegedienst

6. Bekannte Diagnosen

Bekannte Diagnosen

7. Pflegegrad

8. Aktuelle Therapien

Aktuelle Therapien

9. Tätigkeit des Pflegedienstes

Soll der PD weiter in Anspruch genommen werden?

10. Ausscheidungen

Urin
Stuhl
Hilfsmittel

11. Schlafen

Schlafprobleme?
Wie oft steht er/sie auf
Benötigt er/sie dabei Hilfe
Schlafmittel

12. Wesen, Charakter und Interessen der zu betreuenden Person

13. Was führt zum derzeitigen Hilfebedarf

14. Derzeitige Tagesstruktur der zu betreuenden Person

15. Angaben über die zu betreuende Person

Raucher
Sprechen
Hören
Sehen

Orientierung

zeitlich
örtlich
zur Person
Bewegung (Hilfsmittel)
Hilsmittel
Treppensteigen
Hilfsmittel
Transfer
Hilft mit beim Transfer
Hilfsmittel
Essen / Trinken
Essen (Menge)
Trinken (Menge)
Kau-/Schluckstörungen
Diät

Körperpflege

Durch einen Friseur

16. Anforderungen / Erwartungen an die Betreuungskraft

Geschlecht
Sprachkenntnisse (deutsch)
Info: Erklärung Sprachniveau: C1 und C2     B1 und B2     A1 und A2    
Qualifikation
Führerschein notwendig
Rauchen

17. Rahmenbedingungen für die Betreuungskraft

Lage der Wohnung
Fortbewegungsmittel
Wohnsituation
Zimmerausstattung
Einkaufsmöglichkeiten
Arbeitspensum/Tag
Nachteinsätze
Freizeitregelung

18. Tätigkeitsbereich der Betreuungskraft

Mitversorgung
Essensvorbereitungen
Kochen
Wäsche waschen
Bügeln
Begleitung zum Arztbesuch
Einkaufen
Gibt es eine Haushaltshilfe

19. Zusätzliche Informationen

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